La risonanza mostra diverse ernie: come si capisce quale provoca il dolore?
Quando una risonanza magnetica evidenzia più ernie o protrusioni discali, non è necessariamente quella che appare più evidente nelle immagini a essere responsabile dei sintomi. Per individuare l’origine del dolore bisogna mettere in relazione ciò che mostra la risonanza con il tipo di dolore, la sua distribuzione e l’esame clinico. È proprio questa correlazione a guidare la valutazione in chirurgia vertebrale e a stabilire quale reperto abbia realmente un significato clinico.
È una situazione piuttosto comune: si esegue una risonanza magnetica della colonna lombare e nel referto compaiono più alterazioni.
Protrusioni, ernie discali, segni di degenerazione o restringimenti possono interessare contemporaneamente diversi livelli della colonna vertebrale.
A quel punto nasce una domanda molto semplice:
quale di queste alterazioni sta provocando il mio dolore?
La risposta non può arrivare dalla sola lettura della risonanza magnetica.
Un’ernia visibile alla risonanza non significa necessariamente un’ernia sintomatica
La risonanza magnetica è uno degli esami più importanti per studiare un sospetto di ernia discale perché permette di osservare i dischi intervertebrali, il canale vertebrale e i rapporti con le strutture nervose.
Ma c’è un concetto fondamentale da comprendere:
la risonanza mostra l’anatomia, non il dolore.
Alterazioni dei dischi possono essere presenti anche in persone che non presentano sintomi corrispondenti.
Allo stesso modo, ciò che conta non è soltanto la dimensione di un’ernia, ma la sua posizione e il rapporto che può avere con una determinata radice nervosa.
Per questo motivo, davanti a una risonanza che mostra più ernie, la domanda non dovrebbe essere soltanto:
“Qual è l’ernia più grande?”
ma soprattutto:
“Quale reperto della risonanza è coerente con i miei sintomi?”
È uno dei principi fondamentali nella valutazione delle patologie della colonna vertebrale: non si tratta un’immagine, si tratta il problema clinico del paziente.
Il dolore alla gamba può aiutare a individuare la radice coinvolta
Quando un’ernia discale comprime o irrita una radice nervosa, possono comparire dolore, formicolii, alterazioni della sensibilità e, in alcuni casi, riduzione della forza.
La distribuzione di questi sintomi fornisce informazioni importanti.
Molte persone conoscono il termine sciatica o sciatalgia, generalmente utilizzato per descrivere un dolore che può irradiarsi dalla regione lombare o glutea lungo l’arto inferiore.
Meno conosciuta è la cruralgia, nella quale il dolore può interessare prevalentemente la parte anteriore della coscia e, a seconda della radice nervosa coinvolta, raggiungere anche la regione del ginocchio o la parte mediale della gamba.
La sede del dolore è quindi uno degli elementi che consentono allo specialista di orientarsi verso il livello potenzialmente responsabile.
Ma non basta, da sola, per formulare una diagnosi.
L3-L4, L4-L5, L5-S1: cosa significa avere ernie a più livelli?
Immaginiamo che una risonanza magnetica mostri alterazioni discali a L3-L4, L4-L5 e L5-S1.
Questo non significa automaticamente avere tre ernie che provocano tre problemi differenti.
Lo specialista deve cercare una corrispondenza tra ciò che vede nelle immagini e ciò che emerge dalla visita.
Tra gli elementi da valutare ci sono:
la posizione dell’ernia;
il rapporto con le strutture nervose;
la distribuzione del dolore;
la presenza di formicolii o alterazioni della sensibilità;
l’eventuale riduzione della forza;
i riflessi;
gli altri segni che emergono dall’esame neurologico.
È l’insieme di questi elementi che permette di stabilire quale reperto abbia probabilmente un significato clinico e quale possa invece non essere responsabile dei sintomi attuali.
Anche quando si prende in considerazione la chirurgia vertebrale, quindi, l’obiettivo non è trattare ogni alterazione visibile alla risonanza magnetica, ma individuare quella effettivamente correlata al quadro clinico.
Un’ernia L3-L4 può provocare cruralgia?
Può accadere, ma la semplice presenza nel referto di un’ernia L3-L4 non permette di affermare automaticamente che sia quella la causa della cruralgia.
Bisogna considerare dove è localizzata l’ernia e quale radice nervosa interessa, verificando poi che il quadro sia coerente con il dolore, le eventuali alterazioni della sensibilità e i possibili deficit riscontrati durante la visita.
È proprio qui che diventa fondamentale la correlazione tra risonanza magnetica ed esame clinico.
La stessa regola vale quando la risonanza descrive contemporaneamente alterazioni a più livelli.
Chirurgia vertebrale: cosa valutare se il dolore ricompare dopo un intervento per ernia?
La comparsa di un nuovo dolore dopo un precedente intervento richiede una valutazione particolarmente attenta.
Essere stati operati, per esempio, per un’ernia L5-S1 non significa che un successivo dolore alla gamba sia necessariamente dovuto alla ricomparsa della stessa ernia.
Possono esistere situazioni differenti.
Può verificarsi una recidiva nel livello precedentemente trattato, ma può anche comparire o diventare sintomatica una problematica presente a un altro livello della colonna vertebrale.
Per questo, di fronte a nuovi sintomi, è importante non partire immediatamente dalla conclusione:
“L’intervento non ha funzionato”
oppure:
“L’ernia è tornata”.
Prima bisogna capire che cosa sta provocando i nuovi sintomi.
Una nuova valutazione clinica e il confronto con gli esami precedenti possono aiutare a distinguere una possibile recidiva da una problematica differente.
La chirurgia vertebrale e i trattamenti delle principali patologie della colonna comprendono approcci differenti, che devono essere scelti sulla base della specifica condizione del paziente.
Se una seconda ernia era già presente prima dell’intervento?
Anche questo è possibile.
Una precedente risonanza magnetica può avere documentato alterazioni discali a più livelli mentre soltanto una di esse, in quel momento, risultava coerente con i sintomi del paziente.
Questo è un punto importante:
non si opera una risonanza magnetica.
Si interviene quando esiste una patologia che produce un quadro clinico coerente e vi è una corretta indicazione al trattamento chirurgico.
Un’alterazione presente nelle immagini ma non responsabile dei sintomi può quindi non avere alcuna indicazione chirurgica.
Nel tempo, però, il quadro può cambiare.
Per questo, quando dopo mesi o anni compare una sintomatologia differente, può essere molto utile confrontare la nuova risonanza magnetica con gli esami precedenti.
Il confronto permette di capire:
che cosa era già presente;
che cosa è cambiato;
se sono comparse nuove alterazioni;
se uno dei reperti precedenti ha subito un’evoluzione;
quale reperto possa essere compatibile con i nuovi sintomi.
Le immagini raccontano l’evoluzione della colonna vertebrale. La visita serve a capire quale parte di quella storia è clinicamente importante in quel momento.
Se i farmaci riducono poco il dolore significa che bisogna operare?
No, non necessariamente.
Una risposta insufficiente alla terapia farmacologica non costituisce, da sola, un’indicazione alla chirurgia vertebrale.
Nella valutazione entrano diversi elementi:
intensità e durata del dolore;
evoluzione dei sintomi;
limitazione delle normali attività;
presenza o assenza di deficit neurologici;
risposta ai trattamenti conservativi;
corrispondenza tra sintomi, visita ed esami radiologici.
Molte ernie discali sintomatiche possono avere un’evoluzione favorevole senza intervento chirurgico.
Esistono però situazioni nelle quali la persistenza o l’evoluzione dei sintomi, soprattutto in presenza di deficit neurologici, rende necessaria una valutazione specialistica più tempestiva.
L’eventuale indicazione a un intervento di chirurgia vertebrale nasce quindi dal quadro clinico complessivo, non dalla semplice presenza della parola “ernia” nel referto.
Quando entra in gioco la chirurgia vertebrale?
Avere una o più ernie discali non significa automaticamente dover essere operati.
La chirurgia vertebrale viene presa in considerazione quando esiste un’indicazione clinica precisa.
Per arrivare a questa decisione è necessario valutare insieme la sintomatologia, l’eventuale presenza di deficit neurologici, l’evoluzione del quadro, la risposta ai trattamenti conservativi e soprattutto la corrispondenza tra ciò che il paziente riferisce e ciò che mostrano gli esami.
Questo passaggio è particolarmente importante quando la risonanza evidenzia più alterazioni.
Prima di decidere se intervenire bisogna infatti stabilire dove si trova realmente il problema responsabile dei sintomi.
E, quando esiste un’indicazione chirurgica, anche la scelta della tecnica deve essere rapportata alla specifica patologia e alle caratteristiche del paziente.
Per approfondire le principali condizioni trattate nell’ambito della chirurgia vertebrale è possibile consultare la sezione dedicata alle patologie e ai trattamenti della colonna vertebrale.
Quando è importante rivolgersi a uno specialista in chirurgia vertebrale?
Una valutazione specialistica può essere particolarmente importante quando:
il dolore persiste nonostante le terapie;
compare un nuovo dolore dopo un precedente intervento;
la risonanza magnetica mostra diversi reperti e non è chiaro quale sia responsabile dei sintomi;
compaiono alterazioni della sensibilità;
si manifesta una riduzione della forza;
i sintomi stanno progressivamente peggiorando.
Particolare attenzione deve essere riservata proprio alla comparsa o al peggioramento di una perdita di forza.
In presenza di deficit neurologici importanti o rapidamente progressivi oppure di disturbi del controllo della vescica o dell’intestino è necessaria una valutazione medica urgente.
La risonanza è una parte della diagnosi, non la diagnosi
Un referto lungo può impressionare.
“Ernia L3-L4”, “protrusione L4-L5”, “discopatia L5-S1”, “stenosi foraminale”: quando queste espressioni compaiono tutte insieme è comprensibile pensare di avere numerosi problemi contemporaneamente.
Non necessariamente è così.
Uno dei compiti dello specialista in chirurgia vertebrale è proprio distinguere i reperti radiologici che hanno un significato clinico da quelli che non spiegano i sintomi del paziente.
Prima di decidere un trattamento, e soprattutto prima di prendere in considerazione un intervento chirurgico, bisogna quindi rispondere a una domanda fondamentale:
quello che vediamo nella risonanza spiega realmente quello che sta succedendo al paziente?
Quando storia clinica, visita e immagini vengono valutate insieme è possibile individuare con maggiore precisione l’origine dei sintomi e stabilire il percorso terapeutico più appropriato.
FAQ – Ernie multiple, risonanza magnetica e chirurgia vertebrale
La risonanza mostra diverse ernie: significa che fanno male tutte?
No. È possibile avere più alterazioni discali senza che tutte siano responsabili dei sintomi. Bisogna verificare quali reperti siano coerenti con il dolore, gli eventuali disturbi neurologici e l’esame clinico.
Come si capisce quale ernia provoca il dolore?
Si confrontano sede e caratteristiche dell’ernia con distribuzione del dolore, sensibilità, forza, riflessi e altri elementi dell’esame clinico. La diagnosi nasce dalla correlazione tra questi dati e le immagini della risonanza magnetica.
Un’ernia L3-L4 può causare cruralgia?
Un’ernia a livello L3-L4 può essere associata a una radicolopatia con dolore che può interessare la regione anteriore della coscia. Il solo referto, tuttavia, non permette di stabilire il rapporto causale: occorre verificare quale radice sia interessata e la corrispondenza con i sintomi.
Dopo un intervento per ernia del disco può comparire un’altra ernia?
Sì. Può verificarsi una recidiva nel livello già trattato oppure può comparire o diventare sintomatica un’alterazione a un livello differente. Un nuovo dolore dopo l’intervento non permette, da solo, di stabilirne la causa.
Se ho diverse ernie devo sottopormi a un intervento di chirurgia vertebrale?
Non necessariamente. La presenza di più ernie alla risonanza magnetica non costituisce di per sé un’indicazione chirurgica. Occorre stabilire quali reperti siano responsabili dei sintomi e valutare il quadro clinico complessivo.
Se i farmaci non risolvono il dolore bisogna operare?
Non necessariamente. La risposta alla terapia farmacologica è soltanto uno degli elementi della valutazione. L’eventuale indicazione chirurgica dipende dal quadro clinico, dall’evoluzione dei sintomi, dall’eventuale presenza di deficit neurologici e dalla corrispondenza con gli esami radiologici.
Quando è necessaria una valutazione di chirurgia vertebrale?
Può essere indicata quando il dolore persiste o peggiora, quando compaiono sintomi neurologici, quando si manifesta una riduzione della forza oppure quando gli esami mostrano diverse alterazioni e occorre stabilire quale sia responsabile dei sintomi.
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