Operare la colonna lombare dall’addome: quando è possibile e perché si sceglie l’accesso anteriore
Operare la Colonna dall'Addome: Accesso Anteriore e ALIF
Quando si pensa a un intervento alla colonna vertebrale, è naturale immaginare che il chirurgo debba raggiungere le vertebre passando dalla schiena. Eppure non è sempre così. In alcuni interventi sulla colonna lombare è possibile raggiungere direttamente il disco intervertebrale attraverso un accesso anteriore, dalla regione addominale, evitando di attraversare la muscolatura posteriore della schiena.
Una delle tecniche che utilizza questa via di accesso è chiamata ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion), una forma di artrodesi lombare utilizzata in pazienti selezionati.
Sì, in alcuni casi è possibile operare la colonna lombare attraverso un accesso dalla regione addominale. L'accesso anteriore permette di raggiungere direttamente il disco intervertebrale evitando il passaggio attraverso la muscolatura posteriore della schiena. Una delle tecniche che utilizza questa via è l'ALIF. Non è però indicata per tutti: la scelta dipende dalla patologia, dall'anatomia e dagli obiettivi dell'intervento.
È davvero possibile operare la colonna passando dall'addome?
Sì.
La colonna lombare può essere raggiunta non soltanto posteriormente, attraverso la schiena, ma anche anteriormente.
In questo caso il chirurgo utilizza un accesso generalmente definito retroperitoneale, attraverso il quale può raggiungere la parte anteriore della colonna e quindi il disco intervertebrale.
Non significa naturalmente “operare lo stomaco” o gli organi addominali.
L'obiettivo è utilizzare un corridoio anatomico che permetta di arrivare alla colonna dalla parte anteriore del corpo.
Una volta raggiunto il livello vertebrale da trattare, il disco patologico può essere rimosso e sostituito con un dispositivo intersomatico, comunemente chiamato cage, con l'obiettivo di ripristinare lo spazio tra le vertebre e favorire, quando indicato, la loro fusione.
Questa procedura prende il nome di artrodesi lombare anteriore o ALIF.
Perché operare la colonna dal davanti invece che dalla schiena?
È probabilmente la domanda più interessante per un paziente al quale viene proposto questo tipo di intervento.
La risposta è che vie differenti permettono di raggiungere la stessa colonna interessando strutture anatomiche differenti.
Con un accesso posteriore il chirurgo raggiunge la colonna dalla schiena e deve quindi lavorare attraverso le strutture posteriori.
L'accesso anteriore permette invece di arrivare direttamente allo spazio discale senza attraversare la muscolatura paravertebrale posteriore.
Questo può offrire, nei casi appropriati, alcuni vantaggi chirurgici e biomeccanici.
La possibilità di accedere direttamente al disco consente inoltre di utilizzare impianti intersomatici con un'ampia superficie di appoggio e di lavorare sul ripristino dell'altezza dello spazio discale e, quando necessario, sulla lordosi del segmento vertebrale.
La scelta non riguarda quindi semplicemente “davanti o dietro”.
Riguarda quale percorso consenta di raggiungere meglio l'obiettivo dell'intervento nel singolo paziente.
Quali possono essere i vantaggi di non passare attraverso i muscoli della schiena?
Uno degli elementi caratteristici dell'accesso anteriore è proprio il mancato attraversamento della muscolatura paravertebrale posteriore.
I muscoli della schiena svolgono una funzione importante nella stabilità e nel movimento della colonna.
Quando l'indicazione chirurgica permette di raggiungere il segmento vertebrale attraverso una via anatomica differente, preservare queste strutture può rappresentare uno dei vantaggi dell'approccio.
L'accesso anteriore consente inoltre di lavorare direttamente sul disco senza dover necessariamente manipolare le strutture nervose posteriori durante questa fase della procedura.
Questo non significa che l'intervento sia privo di impatto o di rischi.
Significa che l'impatto chirurgico interessa strutture differenti, ed è proprio per questo che la scelta della via di accesso deve essere attentamente pianificata.
Quali problemi della colonna possono essere trattati attraverso l'addome?
L'accesso anteriore può essere preso in considerazione in diverse condizioni della colonna lombare quando esiste una reale indicazione chirurgica.
Tra queste possono rientrare, in pazienti selezionati:
alcune forme di discopatia degenerativa;
instabilità vertebrale;
spondilolistesi;
deformità della colonna;
perdita dell'altezza dello spazio discale;
necessità di correggere determinati parametri dell'allineamento lombare;
alcuni interventi di revisione dopo precedenti chirurgie.
Non è però il nome della patologia a determinare automaticamente la tecnica.
Due persone con una spondilolistesi, per esempio, possono avere la stessa diagnosi ma necessitare di strategie chirurgiche differenti.
Spondilolistesi: si può operare passando dall'addome?
In alcuni casi sì.
La spondilolistesi è lo scivolamento di una vertebra rispetto a quella sottostante e può avere caratteristiche e origini differenti.
Non tutte le spondilolistesi richiedono un intervento e non tutte quelle che vengono operate necessitano di un accesso anteriore.
Quando esiste un'indicazione appropriata, tuttavia, raggiungere anteriormente lo spazio discale può consentire di intervenire direttamente sul segmento interessato, ripristinare lo spazio tra le vertebre e contribuire alla ricostruzione dell'allineamento.
In alcune situazioni l'intervento anteriore può inoltre essere associato a una stabilizzazione posteriore.
La scelta viene quindi effettuata sulla base della situazione anatomica e biomeccanica del singolo paziente.
Perché nell'intervento è importante l'equilibrio della colonna?
La moderna chirurgia vertebrale non considera più necessariamente il singolo disco come un elemento isolato.
Quando si pianifica un'artrodesi è importante valutare anche come quel segmento si inserisce nell'allineamento complessivo della colonna vertebrale.
La lordosi lombare, l'orientamento del bacino e gli altri parametri spino-pelvici contribuiscono infatti all'equilibrio con cui una persona mantiene la posizione eretta.
In determinati interventi l'accesso anteriore può consentire di lavorare non soltanto sulla stabilizzazione del segmento, ma anche sul ripristino dell'altezza discale e della lordosi.
Questo è particolarmente importante nella chirurgia delle deformità e nelle ricostruzioni vertebrali più complesse, nelle quali l'obiettivo non consiste semplicemente nel “fissare due vertebre”, ma nel ricercare un equilibrio globale della colonna.
Operare dall'addome significa sempre chirurgia mininvasiva?
No.
Accesso anteriore e chirurgia mininvasiva non sono sinonimi.
Il termine ALIF descrive principalmente la via attraverso la quale viene raggiunta la colonna lombare.
Nel corso degli anni, tuttavia, l'evoluzione delle conoscenze anatomiche, degli strumenti chirurgici e delle tecniche di accesso ha consentito di sviluppare procedure anteriori progressivamente meno invasive.
La dimensione dell'incisione, da sola, non permette comunque di definire la qualità o la mininvasività di un intervento.
Una chirurgia realmente rispettosa delle strutture anatomiche deve essere valutata considerando l'intero percorso utilizzato per raggiungere la colonna e l'obiettivo che deve essere ottenuto.
Si può raggiungere la colonna attraverso l'ombelico?
L'evoluzione degli accessi anteriori alla colonna ha portato anche allo studio di accessi periombelicali, nei quali l'incisione viene realizzata seguendo in parte il profilo dell'ombelico.
L'obiettivo non è semplicemente estetico.
La ricerca di accessi più contenuti nasce dall'esigenza di utilizzare le conoscenze anatomiche per raggiungere la colonna attraverso percorsi chirurgici sempre più mirati.
L'accesso periombelicale rappresenta quindi un esempio dell'evoluzione della chirurgia vertebrale anteriore verso tecniche meno invasive, quando anatomia del paziente e intervento programmato ne consentono l'utilizzo.
Perché conoscere l'anatomia è fondamentale quando si opera dal davanti?
Questo è uno degli aspetti più importanti dell'intera procedura.
Davanti alla colonna lombare decorrono grandi vasi sanguigni e importanti strutture nervose.
Inoltre l'anatomia non è perfettamente identica in tutti gli individui: esistono varianti e rapporti anatomici differenti che devono essere conosciuti e valutati nella pianificazione dell'intervento.
La chirurgia vertebrale anteriore richiede quindi una conoscenza approfondita dell'anatomia vascolare e nervosa della regione lombo-sacrale.
Lo studio anatomico non rappresenta soltanto una parte della formazione chirurgica: continua ad avere un ruolo nella ricerca e nell'evoluzione delle vie di accesso alla colonna.
Conoscere con maggiore precisione ciò che si trova lungo il percorso permette infatti di progettare accessi sempre più mirati e rispettosi delle strutture che non devono essere coinvolte.
Come si è evoluta la chirurgia della colonna per via anteriore?
Operare la colonna lombare attraverso un accesso anteriore non è un'idea recente.
L'evoluzione è avvenuta soprattutto nel modo in cui questo accesso viene pianificato ed eseguito.
Una maggiore conoscenza dell'anatomia, l'evoluzione degli impianti intersomatici, lo studio dell'equilibrio della colonna e lo sviluppo di accessi meno invasivi hanno progressivamente ampliato le possibilità della chirurgia vertebrale anteriore.
Anche l'accesso periombelicale è stato successivamente ripreso nella letteratura scientifica internazionale dedicata all'ALIF, che cita il lavoro pubblicato da Bassani e collaboratori sull'approccio anteriore retroperitoneale attraverso incisione periombelicale.
Il principio che emerge è importante: l'innovazione nella chirurgia vertebrale non consiste necessariamente nell'inventare un nuovo intervento, ma anche nel migliorare il percorso attraverso il quale si raggiunge la colonna.
Quali sono i rischi di operare la colonna dall'addome?
Anche l'accesso anteriore presenta rischi e possibili complicanze.
La presenza dei grandi vasi davanti alla colonna rappresenta uno degli elementi anatomici che richiedono particolare attenzione. Esistono inoltre possibili complicanze correlate alle strutture nervose e viscerali della regione, oltre ai rischi generali propri di un intervento chirurgico e di un'artrodesi vertebrale.
Per questo non è corretto presentare l'accesso anteriore come una tecnica semplicemente “più facile” o “più sicura”.
Ha caratteristiche, vantaggi e rischi propri.
La sicurezza dipende dalla corretta indicazione, dalla pianificazione, dalla conoscenza dell'anatomia e dall'esperienza nell'esecuzione della tecnica.
Dopo un intervento dalla parte anteriore quando si può tornare a camminare?
I moderni percorsi chirurgici tendono, quando le condizioni lo consentono, a favorire una mobilizzazione precoce.
Non esiste però un tempo valido per tutti.
Il recupero dipende dal tipo di intervento, dal numero di livelli trattati, dalla patologia, dall'eventuale associazione con una stabilizzazione posteriore e dalle condizioni generali del paziente.
Un'artrodesi anteriore su un singolo segmento non può essere paragonata a un intervento inserito all'interno di una ricostruzione complessa della colonna.
Anche il recupero deve quindi essere programmato individualmente.
Come si decide se operare dal davanti o dalla schiena?
Non esiste un accesso migliore in assoluto.
La scelta nasce dall'analisi di diversi elementi: diagnosi, sintomi, livello vertebrale interessato, anatomia, eventuale compressione delle strutture nervose, stabilità, allineamento della colonna e precedenti interventi.
Soltanto dopo questa valutazione è possibile stabilire quale via permetta di raggiungere meglio l'obiettivo chirurgico.
In alcuni pazienti sarà preferibile un accesso anteriore. In altri sarà più appropriato intervenire posteriormente o lateralmente. In altri ancora può essere necessario combinare più approcci.
È uno dei principi fondamentali della chirurgia vertebrale moderna:
non adattare il paziente alla tecnica, ma scegliere la tecnica in funzione del paziente.
Domande frequenti sull'intervento alla colonna dall'addome
È possibile operare veramente la schiena passando dalla pancia?
Sì. Alcuni interventi sulla colonna lombare possono essere eseguiti attraverso un accesso anteriore dalla regione addominale. Una delle tecniche utilizzate è l'ALIF, una forma di artrodesi lombare anteriore.
Come si chiama l'intervento alla colonna eseguito dall'addome?
Una delle procedure utilizzate è chiamata ALIF, Anterior Lumbar Interbody Fusion. Non tutti gli interventi anteriori sono però identici e la tecnica dipende dalla patologia e dal livello vertebrale da trattare.
Perché operare la colonna dal davanti invece che dalla schiena?
In pazienti selezionati l'accesso anteriore permette di raggiungere direttamente il disco senza attraversare la muscolatura paravertebrale posteriore e può offrire vantaggi nella ricostruzione dello spazio discale e dell'allineamento. Non è però necessariamente la soluzione migliore per ogni paziente.
Si può operare una spondilolistesi dall'addome?
In alcuni casi selezionati sì. L'indicazione dipende dal tipo di spondilolistesi, dai sintomi, dall'anatomia e dagli obiettivi della chirurgia.
L'intervento dall'addome è mininvasivo?
Può essere eseguito attraverso tecniche meno invasive, ma “anteriore” e “mininvasivo” non sono sinonimi. La mininvasività deve essere valutata considerando l'intera procedura.
Quali sono i rischi dell'accesso anteriore?
L'accesso viene eseguito in una regione nella quale sono presenti grandi vasi, strutture nervose e viscerali. Per questo richiede un'accurata pianificazione anatomica. Come ogni intervento vertebrale presenta inoltre rischi generali e specifici che devono essere discussi individualmente.
È sempre possibile scegliere di essere operati dall'addome?
No. La via di accesso viene scelta sulla base della patologia, del livello da trattare, dell'anatomia individuale e dell'obiettivo dell'intervento. In alcuni pazienti una via posteriore, laterale o combinata può essere più appropriata.
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