LA COLONNA VERTEBRALE IN PAROLE SEMPLICI - Ernie da L1 a L5: cosa significa avere più ernie o protrusioni nella zona lombare?
Quando in una risonanza magnetica vengono descritte ernie o protrusioni a più livelli lombari, per esempio tra L1 e L5, non significa necessariamente che tutti i dischi siano responsabili del dolore o che l'intera zona lombare sia “compromessa”. Alterazioni discali possono essere presenti a più livelli, ma il punto fondamentale è capire quali reperti abbiano realmente un significato clinico, se esista una compressione delle strutture nervose e soprattutto se ciò che appare nelle immagini corrisponda ai sintomi della persona.
“Ho delle ernie da L1 a L5.”
È una frase con cui un paziente può riassumere il risultato di una risonanza magnetica.
Spesso dietro questa espressione c'è però un referto più complesso, nel quale vengono descritte protrusioni, degenerazioni o ernie in diversi dischi della zona lombare.
E la prima reazione può essere comprensibilmente preoccupante:
“Se ho problemi a tanti dischi, significa che la mia colonna vertebrale è messa molto male?”
Non necessariamente.
Prima di tutto bisogna capire che cosa descrive realmente il referto.
Cosa significa “da L1 a L5”?
L1, L2, L3, L4 e L5 sono le cinque vertebre che costituiscono il tratto lombare della colonna vertebrale.
Tra una vertebra e l'altra sono presenti i dischi intervertebrali.
Per questo, più correttamente, un referto può parlare di alterazioni a livello:
L1-L2
L2-L3
L3-L4
L4-L5
e, più in basso:
L5-S1, tra l'ultima vertebra lombare e il sacro.
Dire “ernie da L1 a L5” è quindi un modo comprensibile con cui il paziente può riassumere il proprio referto, ma non identifica una singola ernia che si estende necessariamente per tutta quella zona.
Occorre leggere esattamente quali dischi siano interessati e quale alterazione sia descritta a ciascun livello.
Avere più protrusioni significa avere più ernie?
Non necessariamente.
Nel linguaggio comune termini come disco consumato, protrusione, bulging ed ernia vengono spesso utilizzati come se indicassero la stessa cosa.
Non è così.
Descrivono alterazioni differenti del disco intervertebrale.
Una protrusione non deve quindi essere automaticamente interpretata come una vera ernia espulsa e, soprattutto, la presenza di più alterazioni discali non significa che tutte stiano provocando sintomi.
Questo è uno dei motivi per cui un referto di risonanza magnetica può sembrare molto più preoccupante di quanto sia la situazione clinica reale.
Se ho ernie a più livelli significa che la situazione è grave?
Non necessariamente.
Il numero delle alterazioni presenti nella risonanza magnetica non determina, da solo, la gravità del problema.
Con il passare degli anni è possibile osservare modificazioni degenerative in più dischi della colonna lombare.
Alcune possono essere clinicamente rilevanti.
Altre possono rappresentare reperti radiologici che non producono sintomi.
Per questo non è sufficiente contare quante protrusioni o ernie vengono riportate nel referto.
La domanda importante è:
quale di queste alterazioni, se presente, spiega i sintomi del paziente?
Posso avere più ernie o protrusioni senza avere dolore?
Sì.
Le immagini della colonna vertebrale possono mostrare alterazioni discali anche in persone che non presentano sintomi corrispondenti.
È un concetto importante perché permette di comprendere il ruolo corretto della risonanza magnetica.
La risonanza descrive l'anatomia. Non stabilisce, da sola, quale sia la causa del dolore.
Per arrivare a questa conclusione occorre mettere insieme:
sintomi;
distribuzione del dolore;
esame clinico;
forza;
sensibilità;
riflessi;
immagini radiologiche.
Soltanto questa correlazione permette di attribuire un significato clinico a ciò che appare nel referto.
Come si capisce quale ernia provoca il dolore?
La sede del dolore e degli eventuali sintomi neurologici può fornire informazioni importanti.
Quando un'ernia comprime o irrita una determinata radice nervosa, il dolore può essere percepito lungo il territorio innervato da quella radice.
Possono inoltre comparire:
formicolio;
bruciore;
alterazioni della sensibilità;
debolezza;
perdita di forza.
Durante la visita questi elementi vengono confrontati con le immagini.
Per esempio, un'alterazione visibile a un determinato livello della risonanza assume maggiore significato se posizione della compressione e sintomi risultano compatibili.
Bassani ha già approfondito come la sintomatologia possa cambiare in relazione al livello interessato nell'articolo Ernia discale: la sintomatologia e i diversi livelli lombari →.
Un'ernia L4-L5 dà gli stessi sintomi di un'ernia L2-L3?
Non necessariamente.
Livelli differenti possono coinvolgere radici nervose differenti e quindi produrre una diversa distribuzione dei sintomi.
Inoltre non tutte le ernie hanno la stessa posizione.
Un'ernia può essere più centrale, laterale o interessare lo spazio attraverso il quale passa una radice nervosa.
Per questo le mappe del dolore sono utili per comprendere il problema, ma non sostituiscono la valutazione clinica.
Esistono anche variazioni individuali e situazioni nelle quali più strutture possono essere coinvolte contemporaneamente.
Perché posso avere quattro dischi alterati ma sintomi causati da uno solo?
Perché un'alterazione anatomica non equivale automaticamente a una compressione neurologica sintomatica.
Immaginiamo che una risonanza descriva modificazioni dei dischi L1-L2, L2-L3, L3-L4 e L4-L5.
Non significa automaticamente che tutti e quattro debbano essere trattati.
Uno di questi livelli potrebbe essere quello maggiormente correlato ai sintomi.
Altri potrebbero presentare alterazioni degenerative senza avere un ruolo determinante.
Altri ancora potrebbero contribuire a un problema più complesso.
È proprio questa distinzione a rendere fondamentale interpretare le immagini e non semplicemente leggerne il referto.
E se oltre alle ernie nel referto compare anche “stenosi”?
È una situazione possibile, soprattutto quando sono presenti alterazioni degenerative a più livelli.
La stenosi lombare indica una riduzione dello spazio disponibile per le strutture nervose all'interno del canale vertebrale.
Può derivare dalla combinazione di diversi fattori, tra cui degenerazione dei dischi, protrusioni o ernie, alterazioni articolari e ispessimento dei legamenti.
I sintomi possono quindi essere differenti da quelli di un'ernia isolata.
Un paziente può riferire, per esempio, dolore o pesantezza alle gambe durante la deambulazione e una progressiva riduzione della distanza che riesce a percorrere.
Più ernie significano che la colonna vertebrale sta degenerando?
La presenza di alterazioni a più livelli può inserirsi in un quadro di degenerazione discale, ma anche in questo caso bisogna evitare conclusioni automatiche.
Con il tempo i dischi possono modificare la propria struttura, perdere parte della loro idratazione e cambiare altezza.
Questi fenomeni possono interessare più livelli.
Ma ciò che conta dal punto di vista clinico non è semplicemente stabilire quanti dischi appaiano “consumati”.
Occorre capire quali conseguenze producano sul funzionamento della colonna vertebrale e sulle strutture nervose.
Se ho più ernie devo curarle tutte?
No, non automaticamente.
Questo è probabilmente il punto più importante dell'intero articolo.
Non si tratta il numero di alterazioni scritto sul referto.
Si tratta il problema clinico.
Se un paziente presenta quattro dischi alterati ma soltanto uno di questi è responsabile di una compressione nervosa coerente con i sintomi, la strategia terapeutica deve partire da questa informazione.
Allo stesso modo, la presenza di alterazioni multiple non significa necessariamente che sia necessario un trattamento chirurgico.
Nella maggior parte dei casi di ernia lombare si valuta inizialmente un trattamento conservativo quando il quadro clinico lo consente.
Più ernie significano automaticamente più interventi?
No.
E nemmeno che un eventuale intervento debba necessariamente coinvolgere tutti i livelli descritti dalla risonanza.
La pianificazione chirurgica deve identificare il problema che necessita realmente di essere trattato.
Questo principio diventa ancora più importante quando la risonanza mostra numerose alterazioni.
Intervenire su un'immagine semplicemente perché esiste significherebbe confondere un reperto radiologico con un'indicazione chirurgica.
Bassani ha già affrontato un concetto fondamentale a questo proposito: la maggior parte delle ernie del disco non richiede automaticamente un intervento.
Quando una delle ernie può invece richiedere un intervento?
La chirurgia può essere presa in considerazione in situazioni selezionate.
La decisione dipende da diversi elementi, tra cui:
persistenza e intensità dei sintomi;
risposta al trattamento conservativo;
presenza di una compressione nervosa significativa;
deficit neurologici;
perdita di forza;
limitazioni funzionali;
caratteristiche anatomiche dell'ernia;
eventuale presenza di altre patologie associate.
Non esiste quindi una regola secondo la quale più ernie = maggiore necessità di chirurgia.
In alcuni casi un'unica ernia può produrre un problema neurologico importante.
In altri, numerose alterazioni possono essere gestite senza intervento.
Se bisogna operare, quale tecnica viene utilizzata?
Dipende dal problema da risolvere.
La chirurgia vertebrale dispone oggi di tecniche differenti e in casi selezionati possono essere utilizzati approcci mini-invasivi.
Ma la mini-invasività non significa applicare la stessa procedura a ogni paziente.
La tecnica deve essere scelta sulla base della patologia, dell'anatomia, dei livelli realmente coinvolti e degli obiettivi dell'intervento.
Per alcune specifiche patologie della colonna lombare può essere preso in considerazione anche un approccio anteriore.
Anche in questo caso, però, la tecnica viene dopo la diagnosi.
“Ho ernie da L1 a L5”: qual è allora la domanda da fare allo specialista?
Non semplicemente:
"Quante ernie ho?"
La domanda più utile è:
“Quale delle alterazioni che vediamo nella risonanza spiega i miei sintomi?”
E subito dopo:
“Esiste una compressione nervosa?”
“Quale livello è coinvolto?”
“Serve realmente un trattamento per tutti i livelli descritti?”
“Posso essere trattato senza chirurgia?”
Sono queste domande a trasformare un elenco di termini contenuti in un referto in una diagnosi clinica.
Il referto descrive le immagini. La diagnosi riguarda la persona.
Leggere parole come:
protrusione L1-L2,bulging L2-L3,ernia L3-L4,ernia L4-L5
può dare l'impressione che tutta la zona lombare sia compromessa.
Ma il numero delle alterazioni non racconta, da solo, la gravità della situazione.
Una risonanza magnetica è uno strumento fondamentale.
Deve però essere interpretata insieme alla storia clinica, ai sintomi e alla visita.
Perché nella moderna chirurgia vertebrale l'obiettivo non dovrebbe essere trattare tutte le anomalie che compaiono in un'immagine.
Dovrebbe essere identificare quale problema stia realmente causando i disturbi della persona e quale sia il trattamento appropriato per quel problema.
FAQ – Ernie lombari multiple in parole semplici
Cosa significa avere ernie da L1 a L5?
Generalmente significa che nel referto sono state descritte alterazioni di più dischi del tratto lombare. È necessario verificare quali livelli siano effettivamente interessati e se si tratti di ernie, protrusioni o altre alterazioni discali.
Avere più ernie del disco è grave?
Non necessariamente. Il numero delle alterazioni presenti nella risonanza non determina da solo la gravità. È fondamentale capire quali reperti siano correlati ai sintomi e se siano presenti compressioni nervose.
Posso avere più protrusioni senza dolore?
Sì. Alterazioni dei dischi possono essere presenti anche senza produrre sintomi. Per questo la risonanza magnetica deve essere interpretata insieme alla situazione clinica.
Se ho quattro ernie devo curarle tutte?
No. Non si trattano automaticamente tutti i livelli descritti nella risonanza. Il trattamento viene deciso in base ai sintomi, alla visita e alle alterazioni clinicamente rilevanti.
Come si capisce quale ernia provoca dolore?
Lo specialista confronta distribuzione del dolore ed eventuali disturbi neurologici con l'esame clinico e le immagini della risonanza magnetica.
Più ernie significano che devo essere operato?
No. La presenza di ernie multiple non costituisce automaticamente un'indicazione chirurgica.
Se devo essere operato bisogna intervenire su tutti i livelli?
Non necessariamente. L'eventuale strategia chirurgica viene stabilita sulla base dei livelli realmente responsabili del problema e delle altre caratteristiche della colonna vertebrale.
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